Diabetische Fußulzera

Diabetische Fußulzera sind eine der wichtigsten Komplikationen des Diabetes mellitus. Zwischen 19 und 34% aller Diabetiker werden zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben ein Fußulkus entwickeln.(1) Häufig unterschätzt, oder sogar unerkannt durch die betroffenen Patienten, kann dies zu Komplikationen führen, so dass eine Infektion zu einer stationären Einweisung oder im schlimmsten Fall zu einer Amputation führen kann. Als Folge einer Amputation ist die Lebenserwartung des Patienten reduziert, bis zu 70% der Patienten überleben die folgenden 5 Jahre nicht. Die Lebenserwartung ist damit niedriger als für bestimmte Arten von Krebs.(2) Dieses Ergebnis kann jedoch verhindert werden. Mit einer guten Prävention (Vorbeugung), können Ulzera vermieden werden.

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Was verursacht Diabetische Fußulzera?

Diabetes verursacht nicht nur ein Ungleichgewicht des Blutzuckers. Er verursacht auch zwei Phänomene, die das Risiko für die Entwicklung eines Diabetischen Fußulkus erhöhen:

• Die Beeinträchtigung der distalen Nerven der Beine, insbesondere mit dem Verlust der Sensibilität. Infolgedessen spüren die Patienten nur selten, dass sie ein Ulkus haben (neuropathisches Ulkus).
• Verstopfte Arterien, die letztlich zu einer unzureichenden Durchblutung führen (ischämisches Ulkus).
  In drei von vier Fällen, entstehen diabetische Fußulzera durch das Tragen ungeeigneter Schuhe, durch eine Verletzung beim Schneiden der Zehennägel, durch eine Verbrennung/Reibung oder durch Fissuren/Risse an den Fußsohlen.

Je länger ein Ulkus offen bleibt, desto höher steigt das Risiko einer Infektion. Im Extremfall kann dies zu einer Amputation führen.

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Was ist ein Diabetisches Fußulkus?

Anfänglich verursacht durch eine minimale Läsion (eine einfache Wunde verursacht durch das Tragen ungeeigneter Schuhe), kann ein Diabetisches Fußulkus in drei Formen auftreten:

• Neuropathisches Ulkus. Dieses perforierende Ulkus des Fußes, welches an den Zehen oder unter dem Gewölbe des Fußes oder am Fußgelenk auftritt, beginnt mit einer Schwiele oder einem Hühnerauge. Es geht mit einer Sensibilitätsstörung (Schmerz/Hitze) einher, hat klare Ränder und die Haut ist trocken. In der Tat verursacht Diabetes eine Neuropathie, die die sensorischen und motorischen Nerven beeinträchtigt und die Extremitäten des Unterschenkels schwächt. Daher wird der Fuß des Patienten deformiert und die Nägel werden krallenartig gekrümmt. Der Verlust des Gefühls im Fuß kann zur Entwicklung eines Ulkus führen, ohne dass der Patient spürt, dass er ein Ulkus hat, das sich dann schnell infizieren kann.

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• Ischämisches Ulkus. Dieses hängt mit einer Durchblutungsstörung zusammen. Es tritt hauptsächlich an den Zehenspitzen, an der Ferse oder am Rand des Fußes auf. Die Haut bricht auf und ist blass oder bläulich gefärbt. Der Fuß ist kalt und schmerzhaft und der Patient kann brennende oder juckende Empfindungen verspüren. Gelb, rot, rosa oder sogar schwarz, wenn es nekrotisch ist, kann das Ulkus verschiedene Farben annehmen, je nachdem, wie weit es fortgeschritten ist.

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• Neuroischämisches Ulkus. Es ist durch die Neuropathie und die Ischämie bedingt. Das Ulkus bildet sich am Rand des Fußes oder an den Spitzen der Zehen oder auch unter den Zehennägeln. Das erste Anzeichen ist in der Regel eine Blase, die durch wiederholtes Reiben des Fußes in zu engen oder zu schmalen Schuhen verursacht wird.
  Bei Erwachsenen ist es wahrscheinlich, dass zusätzlich zum Ulkus eine Infektion auftritt. Tatsächlich ist die offene Wunde einer bakteriellen Invasion ausgesetzt. Wegen der diabetischen Fußulzera ist Diabetes daher die führende Ursache für Amputationen in der Welt.³

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Prävention des Diabetischen Fußulkus

Der Schweregrad der Fußbeteiligung erfordert eine gezielte, dem Risiko entsprechende Prävention. Die Französische Gesundheitsbehörde (Haute Autorité de Santé (HAS)4) hat daher ein podiatrisches Risikogradsystem definiert, um die Behandlung anzupassen. Die Fußbeurteilung dient der Einstufung des Risikogrades nach folgender Klassifikation:

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Grad 0: Keine sensorische Neuropathie

Der podiatrische Risikograd 0 bedeutet, dass kein Sensibilitätsverlust in den Füßen vorliegt. Daher ist das Risiko das gleiche wie in der Allgemeinbevölkerung. Dies ist die häufigste Situation. Es sollten die üblichen Hygieneregeln beachtet werden, wie das Tragen von geeignetem, nicht-traumatischem Schuhwerk oder das Vermeiden einer Mazerationen (die Füße sollten gut getrocknet werden und synthetische Socken sollten vermieden werden) und traumatischer Behandlungen (z. B. die Verwendung eines Skalpells). Besonders wichtig ist es, den Diabetes möglichst gut einzustellen und eventuelle Risikofaktoren (z. B. Rauchen, arterielle Hypertonie, Cholesterin etc.) zu kontrollieren.

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Grad 1: Isolierte sensorische Neuropathie

Zusätzlich zu den Empfehlungen, die für Grad 0 gelten, können Sie auch die folgenden Ratschläge befolgen:

• Wenn das Geschwür sehr schmerzhaft oder unangenehm ist, sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber. Bestimmte Medikamente können Erleichterung verschaffen, zusätzlich zur Einstellung des Blutzuckerspiegels.
• Wenn das Geschwür mit Gefühlsverlust einhergeht, müssen Sie oder ein Familienmitglied Ihre Füße täglich inspizieren. Dies ermöglicht es Ihnen, jegliche Ulzera zu entdecken, die unbemerkt auftreten. Es ist wichtig, dass Sie beim Auftreten eines Ulkus unbedingt so schnell wie möglich einen Arzt aufsuchen, auch wenn es nicht schmerzhaft ist.
  Es ist besonders wichtig, die Füße nicht durch zu abrasive und/oder ätzende Behandlungen, durch das Tragen von krankmachenden Schuhen oder durch Barfußlaufen usw. zu schädigen. Tragen Sie täglich eine feuchtigkeitsspendende Creme auf, wenn Ihre Füße sehr trocken sind. Natürlich sollte Ihr Diabetes so effektiv wie möglich kontrolliert (eingestellt) werden, um eine Verschlimmerung der Neuropathie zu verhindern.

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Grad 2: Sensorische Neuropathie mit Arteriopathie der Unterschenkel und/oder Fußdeformation

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Grad 3: Vorgeschichte eines Ulkus oder einer Amputation

Diese Füße mit sehr hohem Risiko (Grad 2 und Grad 3) erfordern sowohl eine erhöhte Wachsamkeit Ihrerseits und/oder Ihrer Familie als auch aktive, einem Ulkus vorbeugende Maßnahmen. Podologen oder Pflegefachkräfte können die Hyperkeratose (Hornhaut) entfernen. Orthopädieschuhmacher [A1] können Orthesen oder Einlagen anfertigen, um abnormale Belastungsbereiche zu korrigieren. Manchmal, wenn Ihr Fuß sehr deformiert ist, müssen Sie sogar speziell angefertigte Schuhe tragen. Wenn eine arterielle Beteiligung vorliegt, kann eine Revaskularisierung (Gefäßeingriff) erforderlich sein.

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Gut zu wissen

Zwei Arten der Prävention können erstattet werden mit einer Verordnung / einem Rezept für Diabetes-Patienten mit einem podiatrischen Risikograd 2 oder 3:[A2]

• Eine präventive Behandlung pro Jahr für Fußläsionen mit dem Risikograd 2. Diese beinhaltet maximal 4 präventive Sitzungen pro Jahr;
• Eine präventive Behandlung pro Jahr für Fußläsionen mit dem Risikograd 3. Diese beinhaltet maximal 6 präventive Sitzungen pro Jahr.  

Für die präventiven Behandlungen, die beim Patienten zuhause durchgeführt werden, muss eine medizinische Verordnung ausgestellt werden, damit diese erstattet werden.

Das jährliche Präventionspaket schließt eine initiale Beurteilung des Fußes ein, präventive Sitzungen und eine Broschüre.

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Die Therapie

Zuallererst müssen diabetische Fußulzera schnell und umfassend behandelt werden, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Unabhängig von seiner Größe muss das Ulkus dann von einem multidisziplinären Team engmaschig überwacht werden. Zu diesem Team gehören der Diabetologe, der Hausarzt, die Pflegefachkraft, der Podologe und der Chirurg, die alle das mehr oder weniger schnelle Fortschreiten des Ulkus genau überwachen.

Das Tragen einer Druckentlastung ist ebenfalls unbedingt notwendig. Sie sorgt dafür, dass der Fuß nicht auf das Ulkus drückt und der Druck beim Gehen besser verteilt wird, um die Wunde nicht zu verschlimmern.

Nach der sorgfältigen Reinigung des Ulkus und der Entfernung des abgestorbenen Gewebes ist das Anlegen eines Verbandes unerlässlich. Ziel ist es, damit die Heilung zu fördern.

Gleichzeitig müssen der Diabetes, die Komorbiditäten und der Ernährungszustand behandelt werden.

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Und danach?

70% der abgeheilten diabetischen Fußulzera treten innerhalb von

5 Jahren5 erneut auf. Patienten mit Diabetes müssen daher besonders auf diesen Teil ihres Körpers achten, indem sie einige grundlegende Empfehlungen befolgen:

• Tragen Sie der Fußform angepasste Schuhe, und zwar immer mit Socken.
• Laufen Sie niemals barfuß.
• Zeigen Sie ihre Füße regelmäßig einem/r Fußpfleger/in.
• Überwachen Sie den allgemeinen Zustand der Füße (benutzen Sie einen Spiegel, um die Sohle zu inspizieren).
• Behalten Sie den Blutzuckerspiegel genau im Auge und halten Sie eine diabetesreduzierende Diät ein.
• Bitten Sie eine/n Podologin/en oder einen Fußpfleger/in, sich um ihre Füße und Nägel zu kümmern (Schneiden/Feilen) und verwenden Sie keine Produkt zum Entfernen von Hühneraugen.
• Waschen Sie Ihre Füße täglich mit Wasser und Seife, vergessen Sie nicht, die Zehenzwischenräume abzutrocknen und verwenden Sie eine Feuchtigkeitscreme, um die Füße geschmeidig zu halten.
• Erwärmen Sie Ihre Füße nicht mit einer Wärmequelle (z. B. Wärmflasche).

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Referenzen:

1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 2017; 376: 2367-75

2. Walsh JW, Hoffstad OJ, Sullivan MO, Margolis DJ. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med 2016; 33:1493–98.

3. Whiting, D. R., Guariguata, L., Weil, C., and Shaw, J. 2011. “IDF Diabetes Atlas: Global Estimates of the Prevalence of Diabetes for 2011 and 2030.” Diabetes Res. Clin. Pract. 94 (3): 311-21.

4. Évaluation des actes réalisés par le pédicure-podologue pour la prévention des lésions des pieds à risque de grade 1 chez le patient diabétique. 2018. Haute Autorité de Santé

5. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabete

[A1]Podologen/Chiropodisten/Orthotisten

[A2]Zu überprüfen, ob diese Voraussetzung in D gleich sind

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