Bestandteile der Wunddokumentation
1. Die Wundanamnese
Neben der Erfassung der ursächlichen Erkrankung sollten bei der Erstellung der Wundanamnese Informationen zum sozialen Umfeld der betroffenen Person, psychosoziale Aspekte, Begleiterkrankungen, der körperliche Zustand, Schmerzen, Allergien, Kontinenz-Situation, Ernährungszustand, wund- und therapiebedingte Einschränkungen sowie die Selbstmanagementfähigkeiten der Betroffenen erhoben werden. Die in der Wundanamnese gewonnenen Informationen dienen dazu, die Ursachen der Wundentstehung zu erfassen, die Therapie zu planen und die Prognose abzuschätzen.
Die wichtigsten Punkte der Wundanamnese:
- Erfassen der anamnestischen Hintergründe zum Patienten
- Erfassen der Wundart, -lokalisation, -zustand, -alter und Schweregrad
- Identifikation von Grund- und Begleiterkrankungen
- Evaluierung bisheriger diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen
- Erkennen der individuellen Ressourcen und Problemstellungen des Patienten
- Dokumentation der „Stammdaten“ (nicht-veränderliche Daten) zur Wunde
2. Wundverlaufsdokumentation
Eine fortlaufende Dokumentation des Wundverlaufs ist für die Therapie essenziell. So können alle an der Wundversorgung Beteiligten den aktuellen Wundstatus nachvollziehen. Damit die Wunddokumentation aussagekräftig ist, sind nachvollziehbare und klare Wundbeschreibungen in der Dokumentation unerlässlich. Die Beurteilung, Erfassung und Vermessung der Wunde setzen ein hohes Maß an spezifischem Fachwissen und Erfahrung voraus.
Bestimmung der Wundgröße
Die Erfassung der Wundgröße ist von entscheidender Bedeutung für die Bewertung und Prognose der Wundheilung. Die Wundgröße kann durch die Parameter Form, Länge, Breite, Umfang, Tiefe, Fläche und Unterminierung/Tunnel beschrieben werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um diese Parameter zu erfassen.
Wundoberflächenerfassung:
- Berechnung der Wundoberfläche durch Erfassung der Länge und Breite der Wunde
- Bestimmung der Länge entlang der längsten Achse unabhängig von der Lage auf dem Körper
- Messung der maximalen Breite im rechten Winkel (90°-Winkel) zur Länge
- Aus hygienischen Gründen sollten zur Vermessung Einmalinstrumente, z. B. Papierlineale, verwendet werden
Tiefenbestimmung:
- Ermittlung der Tiefe einer Wunde mit sterilen Materialien z. B. mit einer sterilen skalierten Messsonde, einem sterilem Spülkatheter oder steriler Knopfkanüle
- Bei unterminierten Wunden ist grundsätzlich die tiefste Ausdehnung zu messen.
Lokalisierung von Taschen, Untertunnelungen, Fisteln:
- Anwendung der Uhrmethode, die sich nicht an den Körperachsen, sondern an der Ausrichtung der Wunde orientiert.
- Es wird die längste Ausdehnung der Tasche / Unterminierung oder Fistel gemessen, unabhängig von der Lage. Als Orientierung dient das Zifferblatt der Uhr, zwölf Uhr kopfwärts, sechs Uhr fußwärts.
Darüber hinaus existieren weitere Methoden zur Ermittlung der Wundgröße wie z. B. Tracking/Planimetrie oder die digitale Messung durch fotooptische Verfahren.
Wundheilungsphase bestimmen
Die Wundheilung erfolgt in mehreren Wundheilungsphasen: Exsudationsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase. Der zeitliche Verlauf der einzelnen Phasen kann variieren und ist von verschiedenen Faktoren abhängig wie z. B. Art und Größe der Wunde. Für die Wunddokumentation ist eine exakte Beschreibung der Wunde äußerst wichtig.
Wundgrund beschreiben:
Die Beschreibung des Wundgrundes erfolgt durch die Angabe der Gewebearten, welche die Wunde dominieren. Farbe und Beschaffenheit des Wundgrundes sagen etwas über die Wundheilungsphase aus.
Beispiele für eine Beschreibung des Wundgrundes:
- Granulationsgewebe
- Nekrose
- Fibrinbelag
- Hypergranulation
- Blass rosa
- Gut durchblutet
- Taschenbildung
Wundrand beschreiben:
Unter dem Wundrand versteht man den Übergang zwischen der Wunde und der intakten Haut. Der Wundrand gibt Aufschluss über die Heilungstendenz der Wunde.
Beispiele für eine Beschreibung des Wundrandes:
- Unauffällig
- Glatt
- Trocken
- Gerötet
- Zerklüftet
- Mazeriert
- Unterminiert
Wundumgebung beschreiben:
Die Wundumgebung bezieht sich auf die unmittelbare Umgebung des Wundrandes. Das Aussehen der Wundumgebung lässt Rückschlüsse zu auf Infektionen, mangelnde Druckentlastung, Allergien oder Hautirritationen durch Kompressionsstrümpfe oder Verbandmaterial. Beurteilungsmerkmale sind z. B. Hautstruktur, Hautfarbe, übermäßige Hornhautbildung (Hyperkeratosen), Mazerationen.
Beispiele für eine Beschreibung der Wundumgebung:
- Intakt
- Geschädigt
- Mazeriert
- Livide
- Hyperkeratotisch
Bedeutung des Wundgeruchs
Wundgeruch ist eine häufige Begleiterscheinung von Wunden und kann die Lebensqualität von Betroffenen stark beeinträchtigen und zu Einschränkungen im sozialen Leben führen. Die Ursache des Wundgeruchs ist meist eine bakterielle Infektion innerhalb der Wunde. Die angesiedelten Keime produzieren Stoffwechselprodukte, die unangenehm riechende Substanzen freisetzen. Übelkeitsgefühl und Appetitlosigkeit beim Patienten können ein Hinweis auf eine Mangelernährung sein.
Unterscheidung des Wundgeruchs:
- Kein Wundgeruch
- Unauffälliger Wundgeruch
- Auffälliger Wundgeruch -> Vorliegen einer Infektion, exulzerierender Tumor oder Fistelgänge möglich
Bedeutung der Exsudatmenge und des Exsudatzustandes
Das Wundexsudat ist eine Flüssigkeit, die der menschliche Körper in allen Phasen der Wundheilung produziert und absondert. Das Exsudat hat eine wichtige Funktion im Prozess der Wundheilung. Es lässt Rückschlüsse auf den Zustand der Wunde, mögliche Begleiterkrankungen sowie den Heilungsfortschritt zu und spielt eine entscheidende Rolle in der Wunddiagnostik sowie der Optimierung der Therapie.
Die Exsudatmenge variiert in den verschiedenen Heilungsphasen:
- Kaum Exsudation
- Geringe Exsudation
- Moderate Exsudation
- Reichliche Exsudation
Die Exsudatfarbe gibt Hinweise auf die Zusammensetzung des Exsudates (besteht zu unterschiedlichen Anteilen aus Wasser, Elektrolyten, Enzymen, Bakterien, Leukozyten, Zelltrümmern etc.). Das normale Erscheinungsbild ist klar, transparent bis bernsteingelb. Verfärbungen des Exsudats (z. B. rötlich, bräunlich oder blaugrünlich) können auf kritische Kolonisationen von Keimen oder Infektionen hinweisen.
Es empfiehlt sich, immer den getragenen Verband zu inspizieren.
Wundinfektion
Eine Wundinfektion liegt vor, wenn Mikroorganismen durch die verletzte Haut in die Wunde sowie den Organismus eintreten.
Wann liegt eine Wundinfektion vor?
Checkliste Vorliegen von Infektionszeichen:
- Rubor = Rötung
- Dolor = Schmerz
- Calor = Wärme
- Tumor = Schwellung/Umfangsvermehrung
- Functio laesa = Funktionseinschränkung
sowie
- Exsudatfarbe
- Belagfarbe
- Wundgeruch
Wurden Erreger/multiresistente Erreger (MRE) durch einen Abstrich oder eine Biopsie nachgewiesen?
Wird eine Ganzkörperdekolonisation durchgeführt?
Bestandteil der ärztlichen Diagnostik!
Bestimmung des Wundschmerzes
In der Heilungsphase schützt Wundschmerz das noch empfindliche Gewebe und führt oft zu Schonhaltungen. Für viele Patienten mit chronischen Wunden stellen Wundschmerzen eine große Belastung dar.
Wichtig für die Wunddokumentation:
- Lokalisation des Schmerzes (Lokalisationsnummer angeben)
- Angabe der Schmerzart (z.B. brennend, dumpf, stechend, intermittierend)
- Bestimmung der Schmerzstärke
3. Fotodokumentation
Die Fotodokumentation unterstützt den schriftlichen Befund, ist aber kein Ersatz. Wichtig ist, dass der Patient über die Erstellung der Fotos und deren Verbleib informiert und seine gesonderte Zustimmung oder die des gesetzlichen Betreuers eingeholt wird. Das Einverständnis muss dokumentiert werden. Um eine Aussagekraft zu erhalten, sollten die Aufnahmen möglichst unter den gleichen Bedingungen erfolgen.
Folgende Anforderungen sind zu erfüllen:
- Eindeutige Zuordnung des Bildes zum Patienten und Aufnahmedatum
- Skala zur Größeneinschätzung in Wundnähe positionieren
Erstellung des Fotos NACH der Wundreinigung
- Sollen besondere Merkmale wie Exsudatmenge oder Exsudatbeschaffenheit festgehalten werden, kann ein zusätzliches Foto vor der Wundreinigung erfolgen.
Hinweise zur Erstellung einer optimalen Aufnahme:
- Hintergrund dunkel und einfarbig (z.B. grüne OP-Tücher)
- Lichtverhältnisse, Bildabstand, Bildwinkel, Lageposition sollen gleichbleibend sein
- Schattenbildung vermeiden (ggf. Diffusor für Blitzlicht nutzen (z.B. milchiger Klebestreifen)
- Optimal sind zwei Aufnahmen:
- Übersichtsaufnahme (Wunde mit Umfeld, um Lokalisation zu erkennen)
- Nahaufnahme (Wunde nimmt ca. 1/3 der Bildgröße ein)
+ Zusatzbild ohne Wundlineal, um den Weißabgleich zu kompensieren und tatsächliche Wundfarben eindeutiger darzustellen
