Einführung in die Wunddokumentation

„Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht!“

Die Wunddokumentation ist die Grundlage für ein professionelles, koordiniertes Wundmanagement im Bereich der Pflege, Diagnostik und bei der Durchführung von Therapiemaßnahmen. Sie ist ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Dokumentation, des Pflegeprozesses sowie der Pflegeplanung und dient dazu, den Heilungsverlauf darzustellen und die Qualitätssicherung der eingeleiteten Maßnahmen zu gewährleisten. Es besteht eine gesetzliche Pflicht zur Wunddokumentation. Sie dient somit auch der rechtlichen Absicherung.

In diesem Artikel haben wir Ihnen zur besseren Übersicht alle wichtigen Informationen zum Thema Wunddokumentation zusammengefasst.

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Ziele der Wunddokumentation

Die Wunddokumentation sichert die Behandlungsqualität und ist Pflicht. Sie bildet die Ausgangssituation einer Wunde und den Behandlungsverlauf ab und liefert Daten über den Heilungsprozess und die Prognose. Auf dieser Basis haben alle an der Wundversorgung Beteiligten stets einen Überblick über durchgeführte Untersuchungen, erfolgte Maßnahmen und die Situation des Patienten. Mögliche Probleme oder Komplikationen können schnell erfasst und beseitigt werden. Der Behandlungsweg ist für alle Behandelnden transparent und zu jedem Zeitpunkt nachvollziehbar.

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Ziele der Wunddokumentation auf einen Blick:

• Erfassen der Krankengeschichte von Beginn an
• Information aller an der Therapie beteiligten Personen
• Nachvollziehbarkeit der Maßnahmen
• Kontinuität der Wundbehandlung
• Kontrolle der Therapie und des Heilungserfolges
• Rechtliche Absicherung

Voraussetzungen für die Wunddokumentation

Bei der Anfertigung von Wunddokumentationen ist eine vorherige Aufklärung des Patienten über Sinn und Zweck der Wunddokumentation und über die Datenverarbeitung im Zusammenhang mit dieser erforderlich. Darüber hinaus muss zwingend die nachweisbare Einwilligung des Patienten oder seines Bevollmächtigten in schriftlicher Form sichergestellt werden.

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Was ist wichtig?

• Zur Wunddokumentation muss zwingend das schriftliche Einverständnis des Patienten/des gesetzlichen Betreuers vorliegen.
• Die Berechtigung zur Unterschrift durch einen Dritten ist in jedem Fall zu überprüfen.
• Bei Nichteinhaltung der datenschutzrechtlichen Vorgaben drohen empfindliche Strafen!
• Auszug DSGVO Art. 83 Abs. 5: „[…] Bei Verstößen gegen die folgenden Bestimmungen werden im Einklang mit Absatz 2 Geldbußen von bis zu 20 000 000 EUR oder im Fall eines Unternehmens von bis zu 4 % seines gesamten weltweit erzielten Jahresumsatzes desvorangegangenen Geschäftsjahrs verhängt, je nachdem, welcher der Beträge höher ist […]“

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Die Bestandteile der Wunddokumentation

Die wesentlichen Bestandteile der Wunddokumentation sind:

• Wundanamnese
• Wundverlaufsdokumentation
• Fotodokumentation